U bevindt zich hier: Spreekuur Intakeformulier  
 SPREEKUUR
Intakeformulier

INTAKEFORMULIER
 

Naar aanleiding van emailcontact hebben we U gevraagd Uw gegevens in te sturen. Het doel hiervan is om op de eerste plaats te onderzoeken of U wellicht in aanmerking komt voor gefinancierde rechtsbijstand. Dit is afhankelijk van Uw belastbaar inkomen in 2006. De Raad voor Rechtsbijstand onderzoekt dat via de belastingdienst en daarvoor moeten we Uw gegevens insturen.

Daarnaast kunt U op het formulier indien aan de orde al de gegevens van de wederpartij invoeren.

Indien U in aanmerking komt voor gefinancierde rechtsbijstand moet U een eigen bijdrage betalen. De hoogte hiervan is afhankelijk van Uw inkomen. Indien blijkt dat U niet in aanmerking komt voor gefinancierde rechtsbijstand maken we met U van te voren afspraken over het honorarium. Voor de financiele aspecten verwijzen we U graag naar deze link.


 
Voornamen
 
Achternaam
 
Geboortedatum
 
E-mail
 
sofinummer
 
Adres
 
Postcode
 
Plaats
 
telefoon (mobiel)
 
GEGEVENS VAN BIJ U OFFICIEEL INGESCHREVEN PARTNER


Indien Uw partner op Uw adres staat ingeschreven hebben we ook zijn of haar gegevens nodig.


Voornamen partner
 
Achternaam partner
 
Geboortedatum partner
 
Sofinummer partner
 
Geboortedatum van Uw jongste kind
 
Korte beschrijving van de zaak
 
GEGEVENS WEDERPARTIJ



Voornaam (of initialen) en achternaam wederpartij
 
adres wederpartij
 
Postcode wederpartij
 
woonplaats wederpartij
 
tel wederpartij
 
email wederpartij